8月31日起考核，湖南统一规范商业保险公司大病保险承办服务

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不合格就取消承办资格

长沙晚报8月29日讯(全媒体记者 徐媛 通讯员 袁源)目前，我省有6家商业保险公司入围承办全省大病保险业务，29日，记者从湖南省医疗保障局获悉，该局联合湖南省财政厅、国家金融监督管理总局湖南监管局出台的《湖南省城乡居民大病保险承办服务考核试行办法》(以下简称《办法》)已正式印发，自2023年8月31日起实施，有效期2年。这标志着，今后我省有了统一规范的大病保险承办服务考核办法。

为何出台全省统一的考核办法?

“我省自2016年起全面实施城乡居民大病保险制度以来，在减轻大病参保患者医疗费用负担方面发挥了重要作用。2021年出台的《湖南省城乡居民大病保险实施办法》统一规范了全省城乡居民大病保险政策，同年组织开展了第三轮城乡居民大病保险承办服务招标，最终确定了6家商业保险公司承办全省大病保险业务。”省医保局相关负责人表示，大病保险承办机构年度考核结果是续签协议和承办费用结算的重要参考依据，出台全省统一规范的大病保险承办服务考核办法很有必要。

考核内容包括被考核单位年度城乡居民大病保险的组织管理、政策执行、资金安全、经办服务、群众满意度等方面。考核采取日常监督检查与年终考核相结合的方式进行。

年度考核以县市区为单位开展，由考核工作组根据年终考核结合县市区日常监督检查情况对考核对象进行综合评分。考核实行100分制，市级部门评分按50%计入，县级部门评分按50%计入，两者合计评分形成承办机构在该县区的承办服务年度考核结果。

我省将建立管理控费激励机制，年度考核结果与续签大病保险服务协议(含确定承办份额)、承办费用结算等挂钩。

75分以下评为“不合格”

考核内容涉及14个方面，包括组织管理、政策执行、资金安全、经办服务、群众满意度等，各项目累计100分。计分办法详细规定了大病保险承办服务各考核项目对应情形的考核评分标准。例如，大病保险承办公司应简化业务经办流程，为参保人提供“一站式”结算服务;因特殊原因不能实现即时结算的，应在参保人提供完整的申请材料之日起7个工作日内完成结算，特殊情况需核查的应在15个工作日完成结算工作。应与定点协议医疗机构签订服务协议，落实大病保险市域内“一站式”结算。应按要求设置医疗专业巡查服务专岗。

我省规定，大病保险承办公司应严格保守参保人员的基本信息与医疗信息，发现承办公司泄露参保人信息或者用于其它用途的，发现一人次扣1分，扣完标准分为止。大病保险承办公司必须严格执行城乡居民大病保险医疗保险待遇支付政策，不得支付合规医疗费以外的费用。擅自出台大病保险待遇支付政策规定，扩大或缩小保障范围的，扣10分;超范围、超标准支付待遇的，每发现一例扣1分;有恶意拒赔、少赔、惜赔现象的，发现一例扣1分;应纳入大病保险报销范围但未纳入的，发现一例扣1分。

大病保险承办公司要设立举报箱或投诉箱，公布投诉受理电话;对参保人员反映的问题认真调查处理，并及时反馈;应随机开展满意度调查，抽查服务质量等。无投诉登记记录、未设立举报箱或投诉箱、未公布投诉受理电话、对参保人员反映的问题未认真调查处理，未及时反馈等方面都将扣分。

考核得分75分以下的评为“不合格”，市州医疗保障局商市州财政局取消其承办资格，并通报金融监管部门。